חולי כאב כרוני הם לרוב מטופלים שסובלים ממחלה חשוכת מרפא, ועל כן הטיפול בהם לא נועד לטפל במחלה אלא בסימפטום העיקרי שלה – כאב מתמשך ובלתי נסבל. הטיפול בקנאביס הוכח כיעיל במיוחד בשיכוך כאבים ומהווה אלטרנטיבה לתרופות הנרקוטיות שניתנות בדרך כלל לכאב כרוני.

מהו כאב כרוני?

כמיליון איש בישראל סובלים מכאב כרוני המחייב התייחסות רפואית לאורך זמן. הלוקים בכאב כרוני הם מטופלים שסובלים מאחת או יותר ממגוון בעיות רפואיות שהרפואה המודרנית עדיין לא הצליחה לרפא (לחלקם אין כסף לשלם עבור ניתוח יקר, אך עבור רובם פשוט לא קיים פתרון רפואי מלא).

על כן, הטיפול בחולים אלו לא מכוון כלפי טיפול במחלה אלא בסימפטום העיקרי שלה אצלם – כאב, ושיכוך הכאב נעשה בעזרת תרופות מרשם נרקוטיות ממשפחת האופייאטים / אופיואידים כגון מורפין, טרמאדול, קודאין, ואוקסיקונטין. לכאב כרוני ומשתק עשויים להיות הרבה גורמים, או לפעמים שילוב של גורמים. הסובלים מכאב כרוני הם בין היתר חולי סרטן, איידס, טרשת נפוצה (MS), ארטריטיס, ועוד. הכאב הוא אינו המחלה העיקרית – אלא סימפטום חמור, כרוני ובלתי נסבל שמשתנה בתדירות, במשך ובחומרה ממטופל למטופל. הטיפול בכאב כרוני מותאם לחומרת הכאב – לא לחומרת המחלה.

למרות שמדובר בטיפול סימפטומי בלבד, החשיבות של הטיפול בכאב כרוני נובעת מההשלכות המרחיקות לכת שלו – מטופלים שחווים כאב בלתי נסבל ללא הפסקה עלולים לרצות לשים קץ לחייהם – או להפסיק טיפולים מצילי חיים כגון כימותרפיה והליכים כירורגיים בשל הכאב שכרוך בהם. במצבים כאלה, שיכוך כאבים עשוי לעשות את ההבדל בין חיים ומוות עבור המטופל. המטרה הקלינית של הטיפול בכאב כרוני היא להפחית את הכאב כמה שיותר, אך באותו זמן למזער כמה שיותר את תופעות הלוואי שנגרמות מהתרופות לשיכוך הכאב.

קנאביס עבור כאב כרוני

השימוש בקנאביס לשיכוך כאבים בבני אדם תועד לראשונה לפני כ-5,000 שנים^{1 2 3}, ומחקרים עדכניים מוכיחים את היעילות של THC בשיכוך כאבים חזקים גם במקרים בהם משככי כאבים נרקוטיים ממשפחת האופייאטים נכשלו^{4 5 6 7}.

בישראל, משרד הבריאות מנפיק רישיון לשימוש בקנאביס רפואי עבור חולי כאב כרוני אשר עומדים בקריטריונים הבאים:
* מטופלים הסובלים מכאב נוירופאתי ממקור אורגני ברור, המטופלים במרפאת כאב מוכרת בתקופה של שנה לפחות לפני הגשת הבקשה ,לאחר מיצוי אפשרויות טיפול מקובלות ובהמלצת מרפאת הכאב בה הם מטופלים ובצירוף שאלון BPI (Brief Pain Inventory) מלא, אשר ישמש ככלי למעקב אחר המטופל בהקשר של יעילות הטיפול בקנאביס.

קראו עוד: למי מגיע קנאביס רפואי – רשימת ההתוויות המלאה של משרד הבריאות.

הטיפול בכאב כרוני באמצעות קנאביס יכול להיות בלעדי או משולב עם תרופות קונבנציונאליות. חולי כאב כרוני מטופלים כמעט תמיד באמצעות משככי כאבים נרקוטיים ממשפחת האופייאטים כמו מורפין ואוקסיקודון. מכיוון שמדובר במשפחת התרופות הממכרת ביותר שידועה לאדם – קיימת סכנה גבוהה של פיתוח תלות פיזית באופייאטים או שימוש לרעה (נטילת מינונים מוגזמים כדי לחוות את האופוריה החזקה שהתרופה משרה על המשתמש). בנוסף, תופעת הלוואי העיקרית של השימוש באופייאטים היא בחילה חזקה, שעשויה לגרום לחוסר תיאבון, ירידה חדה במשקל, תת-תזונה, ובהתאם – הידרדרות במצב הרפואי. חלק מהמטופלים אף מחליטים להפסיק את הטיפול מכיוון שאינם מסוגלים לסבול את הבחילות.

הטיפול בקנאביס יכול להתווסף לטיפול באופייאטים – וכך לנצל את האפקט האנטי-אמטי (נוגד בחילות) החזק של קנאביס כדי להתגבר על הבחילה מהטיפול באופייאטים. מכיוון שקנאביס הוא גם משכך כאבים עוצמתי בפני עצמו – הוספת הטיפול בקנאביס תבוא על חשבון ירידה במינון התרופות האופייאטיות – מה שמפחית משמעותית את הסיכון לפיתוח תלות פיזית באופייאטים. מטופלי כאב רבים אף הצליחו לזנוח לחלוטין את הטיפול הקונבנציונאלי באופייאטים, ולעבור לטיפול בקנאביס באופן בלעדי.

עדויות מטופלי קנאביס רפואי – כאב כרוני (מתוך "שאיפות גדולות" עם אברי גלעד, ערוץ 8):

הטיפול הקונבנציונאלי בכאב כרוני

הטיפול הקונבנציונאלי בכאב כרוני נעשה בד"כ באמצעות משככי כאבים נרקוטיים ממשפחת האופייאטים – קודאין, טרמדקס, אוקסיקונטין, מורפין. השימוש במשככי כאבים נרקוטיים מקבוצת האופיאטיים גורם להתמכרות פיזית ופסיכולוגית, בחילות, שינויי מצב רוח קיצוניים, סחרחורות, קוצר נשימה, הקאות ועייפות. לתרופות האלו יש גם השפעה פסיכואקטיבית ('סטלה') חזקה במיוחד.

השימוש במשככי כאבים נרקוטיים בישראל עלה ב-47% בין השנים 2000-2008, וזאת בעיקר בשל הקלה בקריטריונים עבור קבלת מרשם לתרופות אלו⁸. על פי הערכות של משרד הבריאות, בישראל יש כמה מאות אלפים מטופלים עם מרשם למשככי כאבים נרקוטיים ממשפחת האופייאטים. השימוש לרעה בתרופות האלו הוכרז כמגיפה בארה"ב, כאשר מספר מקרי המוות ממנת יתר שלהן עקף את זה של כל הסמים הבלתי חוקיים ביחד. ב-2013, השנה האחרונה לגביה יש נתונים מהימנים, היו מעל 15,000 מקרי מוות כאלו בארה"ב, לפי המרכז לבקרה ומניעת תחלואה (CDC). הרואין, לשם השוואה, גורם לכ-5,000 מקרי מוות בשנה בארה"ב, וקוקאין לעוד כ-5,000.

שימוש לרעה במשככי כאבים נרקוטיים

קראו עוד: על השימוש לרעה בתרופות לשיכוך כאבים בישראל.

השימוש לרעה בתרופות מרשם הפך בשנים האחרונות למגיפה גם בישראל, שבה בהיעדר נתונים פורמאליים, ניתן להסתמך רק על הערכה גסה של 'הועדה לניפוק סמים מסוכנים וחומרים פסיכוטרופיים' של משרד הבריאות, שהעריכה כי כ-200,000 ישראלים משתמשים לרעה (לא למטרה רפואית) בתרופות מרשם. ובהתאם, כמו בארה"ב, גם בארץ אחוזי המוות מתרופות מרשם עלו בצורה קיצונית בשנים האחרונות – על פי פרופסור שלמה נוי, סמנכ"ל בית חולים שיבא בתל השומר.

צפו: מגיפת משככי הכאבים בארה"ב ובישראל

מחקר של קופת החולים כללית מצא כי השימוש במשככי כאבים נרקוטיים בקרב מטופלי קופ"ח כללית עלה ב-68% בין השנים 2000-2004. הנתון הזה הופך לעלייה של 96% בשימוש של מטופלי כללית באופייאטים בין השנים 2000-2006⁹. מחקר של אוניברסיטת בן גוריון מצא שכמות המרשמים לאופיואיד הסינתטי החדש 'פנטניל', אשר חזק פי 100 ממורפין ונחשב למשכך הכאבים הנרקוטי החזק בעולם כיום, עלתה פי 3 עבור מטופלי כאב כרוני בישראל בין 2000 ל-2006. עלייה דומה נמצאה גם בשימוש ב'אוקסיקודון' ('פרקוסט', 'אוקסיקונטין')¹⁰.

במחוז 'קולומביה הבריטית' (B.C) בקנדה בלבד, נרשם ב-2016 ממוצע של שני מקרי מוות ביום ממנות יתר של פנטאניל – 60% מסך כל מקרי המוות מסמים במדינה¹¹. בשנת 2016 אגדת המוזיקה Prince מת גם הוא ממנת יתר של התרופה.

על פי הערכות, באירופה אחד מכל ארבעה מבוגרים סובל מכאב כרוני, ובארה"ב לפחות 38 מיליון מבוגרים סובלים מכאב כרוני – מתוכם כ-12 מיליון השתמשו בקנאביס כטיפול, באופן חוקי או לא חוקי. הספרות המחקרית בארה"ב מצאה עלייה של פי 10 בשיעור מקרי המוות ממנת יתר לא מכוונת (ללא ניסיונות אובדניים מכוונים) בין השנים 1997-1971, כאשר בשנת 1977 שיעור מקרי המוות משימוש במשככי כאבים היה גבוה יותר מאשר שיעור המוות משימוש בקוקאין והרואין יחד. דיווחים מסוג זה הולידו קריאות להגבלת השימוש באופיואידים מצד גורמים רפואיים ופוליטיים והתוצאות לא איחרו להגיע: מנהל אחד המרכזים לטיפול בכאב בארצות הברית סיפר לאחרונה שבמרכז שבניהולו אין רושמים יותר אופיואידים לחולים הסובלים מכאב כרוני שאינו ממקור ממאיר.

יש לציין שלא מומחים לרפואת שיכוך כאב אלא רופאים ממקצועות אחרים הם אלו שרושמים את מינוני האופיואידים הגבוהים ביותר – על פי רוב לחולים הסובלים מכאב כרוני שאינו ממקור ממאיר. עובדה זו מדגישה את היעדר ההכשרה מתאימה ברפואת שיכוך כאב. מינוני האופיואידים הנרשמים בארה"ב גבוהים הרבה יותר מאילו שמקובל לרשום בארץ, אך גם בישראל מודעים לקיום הבעיה ומנסים להתמודד עמה באמצעות תוכניות הוראה והכשרה אינטנסיביות, בתקווה ששימוש נכון ואחראי באופיואידים ימנע מישראל להגיע לרמות הקיצוניות של השימוש באופייאטים בארה"ב¹². על פי החקיקה בישראל, לכל רופא (גם רופא משפחה) מותר לרשום מרשם לאופייאטים למשך חודש אחד ללא הגבלת מינון. רוב רופאי המשפחה יבקשו ממטופל לקבל חוות דעת מרופא מומחה אחרי יותר מחודש או חודשיים של טיפול, אך החוק אינו מחייב אותם לעשות זאת¹³.

מחקרים

1. The Pharmacology of Cannabis Indica
   (British Medical Journal, 1899).
2. On the Preparations of the Indian Hemp, or Gunjah.
   (Medical and Physical Society of Bengal, 1838).
3. Therapeutical uses and toxic effects of Cannabis indica.
   (Lancet, 1890).
4. The analgesic properties of delta-9-tetrahydrocannabinol and codeine.
   (Clinical Pharmacology and Theraputics, 1975).
5. Cannabis analgesia.
   (Comprehensive Psychiatry, 1974).
6. Cannabis, Pain, and Sleep: Lessons from Therapeutic Clinical Trials of Sativex®, a Cannabis-Based Medicine.
   (Chemistry & Biodiversity, 2007).
7. Initial experiences with medicinal extracts of cannabis for chronic pain: Results from 34 ‘N of 1’ studies.
   (Anaesthesia, 2004).
8. רפואת שיכוך הכאב בישראל: אפשרויות בלתי מוגבלות או מגבלות בלתי אפשריות?
   (מדיקל מדיה, 2012)
9. Trend in opioids use for chronic pain treatment at Clalit Health Services (2000-2004)
   (Harefuah, 2007)
10. Opioid Use in an Israeli Health Maintenance Organization: 2000–2006
    (Pain Medicine, 2009).
11. Fentanyl-Detected in Illicit Drug Overdose Deaths
    (British Columbia Coroners Service, 2016)
    
12. Trends in opioid analgesics consumption, Israel, 2000-2008
    (European Journal of Clinic Pharmacology, 2011)
13. "According to the regulations in Israel, every physician is allowed to prescribe Opiates for a 1-month period with no dose limitation"